Prof. Dr. Uğur Türe - Test Submission Portal

Tetkik Gönderme Formu

Lütfen zorunlu alanları eksiksiz doldurunuz.

1) Hasta Bilgileri Hastaya ait kişisel bilgilerini giriniz.

Başvuru Tipi? *

İlk Defa Rapor / Görüntü Gönderiyorum

Kontrol Hastanızım

Ad soyad : *

Doğum tarihi : *

Cinsiyet : *

Şehir : *

E-mail : *

E-mail 2:

Telefon : *

Telefon 2:

2) Tetkik Dosyaları Lütfen tetkik dosyalarını yükleyiniz.

Tetkik Yükle (MR-BT-ANJIO) * Lütfen MR-BT-ANJIO içeren .zip dosyanızı seçiniz.

Tetkik Raporunu Yükle ( MR, Epikriz ve / veya Patoloji ) * Lütfen MR, Epikriz ve / veya Patoloji raporlarınızı seçiniz.

3) Tıbbi Geçmiş Eğer varsa geçmişte aldığınız tedavileri giriniz.

Geçirdiğiniz ameliyat var mı? *

Evet Hayır

Kemoterapi aldınız mı? *

Evet Hayır

Radyoterapi aldınız mı? *

Evet Hayır

Varsa/Kullandığınız ilaçları yazınız

4) Şikayet / Notlar Şikayet ve notlarınızı doktora iletiniz.

Şikayetiniz nedir ? *

Doktora danışmak istedikleriniz. *